Interwencje paliatywne u osób ze stwardnieniem rozsianym
Stwardnienie rozsiane (SM) jest postępującą chorobą dotyczącą około 2,3 miliona ludzi na całym świecie. Jest to choroba o tle autoimmunologicznym, zapalnym i wiąże się z procesem demielinizacji struktur mózgu i rdzenia kręgowego. Powoduje deficyty ruchowe, poznawcze i ograniczenia w zakresie wydolności w czynnościach codziennych, które w znaczący sposób wpływają na samodzielność i jakość życia pacjenta. Stwardnienie rozsiane bywa najczęściej rozpoznawane u osób w wieku produktywnym, toteż utrata samodzielności wywiera istotny efekt społeczny powodując znaczące obciążenie dla pacjenta, jego bezpośredniego otoczenia, osób sprawujących opiekę, jak i systemów ochrony zdrowia i zabezpieczenia społecznego.
Opieka paliatywna ma na celu poprawę jakości życia zarówno pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, jak i ich rodzin. Interwencje paliatywne są ukierunkowane na ból oraz problemy psychologiczne, duchowe i społeczne osób z SM z niewystarczającą odpowiedzią na zastosowane leczenie. Interwencje w zakresie opieki paliatywnej można podzielić na stosowane we wczesnym okresie choroby, leczenie objawowe poprawiające jakość życia oraz opiekę udzielaną osobom u schyłku życia. Interwencje te są przeprowadzane przez wieloprofesjonalny zespół, w skład którego wchodzą lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, pracownicy socjalni, psychologowie i osoby duchowne. Opieka paliatywna może być świadczona na różnych poziomach, np. w środowisku zamieszkania, w szpitalach, hospicjach, w ramach opieki dziennej, przychodnianej, czy w domu pacjenta.
Pomimo licznych badań naukowych i wdrożenia wielu metod leczenia mających na celu spowalnianie postępu choroby, SM wciąż stanowi wielki problem dla pacjentów i ich rodzin. Niektóre Wyniki poszczególnych badań nad skutecznością interwencji paliatywnej wykazują ich skuteczność, jednak metaanaliza tych rezultatów może stanowić użyteczne źródło wiedzy dla profesjonalistów z zakresu ochrony zdrowia i osób podejmujących decyzje dotyczące polityki zdrowotnej.
Celem doniesienia jest ocena efektów terapeutycznych i skutków ubocznych interwencji z zakresu opieki paliatywnej u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym w badaniach, gdzie opiekę paliatywną porównano ze standardowym postępowaniem. Do przeglądu zakwalifikowano trzy badania kliniczne z udziałem 146 dorosłych z rozpoznaniem SM o przebiegu nawracającym z remisjami, oraz wtórnie i pierwotnie postępującym. W dwóch badaniach porównywano opiekę paliatywną uwzględniającą interwencję multidyscyplinarną z brakiem terapii, zaś w trzecim z opieką standardową. Obserwacje czyniono w różnych punktach czasowych (12, 16 i 24 tygodni od początku terapii) przyjmując jako wyniki parametry jakości życia związanej ze zdrowiem, zdarzenia niepożądane (ból, zaburzenia snu lub inne), męczliwość, wydolność poznawczą, nasilenie lęku i depresji, niepełnosprawność, częstość hospitalizacji, oraz czasy przeżycia bez nawrotów i bez progresji.
Wyniki tego przeglądu odzwierciedlają małą ilość przeprowadzonych badań i brak mocnych podstaw do wnioskowania o skuteczności opieki paliatywnej. Uzyskano dowody słabej lub bardzo słabej jakości w odniesieniu do różnic między grupami w których stosowano opiekę paliatywną a grupami kontrolnymi w zakresie jakości życia w odległej obserwacji, częstości zdarzeń niepożądanych i przyjęć szpitalnych. Metodyka analizowanych badań nie uwzględniała pomiarów męczliwości, zmian funkcji poznawczych, przeżycia bez nawrotów ani przeżycia bez progresji choroby.
Uzyskane dowody nie potwierdzają zasadności, ani nie przemawiają przeciw racjonalności rutynowego stosowania interwencji paliatywnej u osób z SM. Przegląd podkreśla niedobór wiedzy na temat skuteczności i bezpieczeństwa wielodyscyplinarnej interwencji paliatywnej. Do czasu opublikowania dalszych badań należy podjąć traktować interdyscyplinarną interwencję paliatywną jako uzupełnienia standardowej opieki uwzględniając potrzeby pacjentów ich bliskich oraz dostępne zasoby.
Istnieje potrzeba przeprowadzenia badań wysokiej jakości z udziałem pacjentów ze wskaźnikiem EDSS <8,0 (mniej nasiloną niepełnosprawnością) w przebiegu SM nad zastosowaniem kompleksowej interwencji paliatywnej (uwzględniającej składowe terapii zorientowanej na funkcje biologiczne, psychiczne i społeczne pacjentów), z prawidłowo określonymi punktami końcowej oceny według wytycznych podanych przez COMET.
Powtarzalna obwodowa stymulacja magnetyczna w rehabilitacji u osób po udarze
Powtarzalna obwodowa stymulacja magnetyczna (Repetitive peripheral magnetic stimulation - rPMS) to wynik ekspozycji niedowładnych mięśni obwodowych na pole magnetyczne generowane przy użyciu aplikatora cewkowego. Indukcja magnetyczna doprowadza neurony ruchowe do stanu czynnościowego, a to wywołuje skurcz mięśni. rPMS promuje plastyczność mózgu w wzbudzając aktywność uszkodzonych obwodów neuronalnych. rPMS poprzez bezbolesną stymulację głębokich struktur mięśniowych generuje proprioceptywne (kinestetyczne lub związane z uświadomieniem pozycji w stawach, ruchu i równowagi) sprzężenie zwrotne. Oddziaływanie to jest przeciwwskazane u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami takimi jak rozruszniki serca lub głębokie symulatory mózgu.
Każdego roku około 23 miliony osób na świecie doświadcza pierwszego udaru mózgu, co czyni udar trzecią najczęstszą przyczyną utraty lat życia wskutek przedwczesnej śmierci bądź uszczerbku na zdrowiu, u 87% osób dotkniętych wywołując dysfunkcję ruchową przynajmniej jednej kończyny. Przewiduje się, że do 2030 r. 70 milionów osób po udarze będzie potrzebowało długoterminowej rehabilitacji, aby osiągnąć optymalną fizyczną, psychiczną sprawność oraz optymalny poziom uczestnictwa społecznego i zawodowego. Mimo że readaptacja społeczna pozostaje priorytetem w służbie zdrowia, 76% osób rok udarze pozostaje w domu z powodu niepełnosprawności.
Omawiany przegląd jest to aktualizacją przeglądu systematycznego Cochrane z 2017 r. Powodem niniejszego raportu były niejednoznaczność dostępnych informacji na temat skuteczności i bezpieczeństwa rPMS w rehabilitacji osób po udarze mózgu. Jego celem była ocena wpływu rPMS na poprawę czynności życia codziennego i zdolności funkcjonalnych u osób po udarze. Niniejsza analiza obejmuje 4 randomizowane kontrolowane badania porównujące rPMS z pozorną stymulacją, ze stosowaniem innych metod usprawniania lub bez, z udziałem 139 uczestników. Jako punkty końcowe przyjęto wydolność w czynnościach codziennych, czynność kończyny górnej, czynność kończyny dolnej, spastyczność, siłę mięśni i śmiertelność.
Autorzy stwierdzili, że utrzymujący się niewystarczający poziom dowodów nie upoważnia do sformułowania uogólnionego wniosku na temat skuteczności rPMS u osób z udarem mózgu. Żadne z analizowanych badań nie dostarczyło informacji na temat wpływu interwencji na czynności kończyny dolnej lub częstość zdarzeń niepożądanych (w tym ryzyko zgonu). Nadal nie ma dowodów uzasadniających rutynowe użycie rPMS w rehabilitacji osób po udarze mózgu.
Sformułowano wytyczne w projektowaniu przyszłych badań nad zastosowanie rPMS w udarach mózgu. Należy do nich zwiększenie liczebności badanych grup i dopasowanie protokołów badania rPMS (kryteria kwalifikacji, intensywność, czas trwania i częstość stymulacji, czas obserwacji) do badanego punktu końcowego.
