Nowości Cochrane Rehabilitation (LUTY 2021)

Czy zewnątrzoponowe podawanie kortykosteroidów jest skuteczne w łagodzeniu bólu korzeniowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym?

Zajęcie nerwu rdzeniowego w odcinku lędźwiowym i lędźwiowo-krzyżowym może powodować ból promieniujący do kończyny dolnej, określny mianem bólu korzeniowego (znany również jako rwa kulszowa), któremu towarzyszy jeden lub więcej spośród takich objawów jak osłabienie mięśniowe, deficyt czynności odruchowej, zaburzenia czucia. Osoby z zespołem korzeniowym w porównaniu do pacjentów ze scentralizowanymi dolegliwościami mogą odczuwać silniejszy ból, doświadczać głębszego zaburzenia jakości życia, mieć gorszą sprawność i częściej przebywać na zwolnieniu lekarskim z powodu dolegliwości.

Popularnym sposobem leczenia bólu korzeniowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowego jest podawanie  zastrzyku kortykosteroidu do przestrzeni zewnątrzoponowej. Osiąga się w ten sposób redukcję miejscowego procesu zapalnego, a tym samym złagodzenie bólu. Celem omawianego  systematycznego przeglądu Cochrane jest zbadanie skuteczności i bezpieczeństwa zewnątrzoponowego podawania kortykosteroidu w porównaniu z wstrzyknięciem placebo w leczeniu bólu i niepełnosprawności u pacjentów z bólem korzeniowym w odcinku lędźwiowo-krzyżowym.

W pracy będącej aktualizacją wcześniej opublikowanego przeglądu w Annals of Internal Medicine w 2012 r. objęto analizą dwadzieścia pięć badań klinicznych (opublikowanych do 25 września 2019 r.) z udziałem 2470 osób dorosłych w wieku średnio od 37,3 do 52,8 lat. Czas obserwacji wynosił od 12 godzin do 1 roku. Wyniki metaanalizy: Istnieją dowody o umiarkowanej jakości, że w krótkoterminowej obserwacji zewnątrzoponowe podawanie  kortykosteroidów jest nieco bardziej skuteczne w porównaniu z placebo w zmniejszaniu bólu kończyn dolnych i niepełnosprawności, jednak te efekty leczenia są niewielkie. Większość badań  nie dostarczyła wystarczających informacji dotyczących zdarzeń niepożądanych (zwłaszcza w przypadku krótkoterminowej obserwacji). Nie ma pewności, czy zewnątrzoponowe wstrzyknięcie kortykosteroidu nie ma niewielkich skutków ubocznych w porównaniu z wstrzyknięciem placebo. Objawy niepożądane mogą obejmować ból podczas lub po wstrzyknięciu, nieswoisty ból głowy, zaburzenie cyklu miesięcznego, przypadkowe nakłucie opony twardej, ból w klatce piersiowej, miejscowe zmiany skórne, zapalenie zatok, odpowiedź wazowagalną, niedociśnienie, nudności i szum w uszach. W jednym z badań odnotowano poważną reakcję uboczną (krwiak zaotrzewnowy) u jednego pacjenta na terapii przeciwzakrzepowej.

Wnioski praktyczne: Zewnątrzoponowe podawanie kortykosteroidów prawdopodobnie nieznacznie zmniejsza ból kończyn dolnych i niepełnosprawność podczas krótkotrwałej obserwacji u osób z bólem korzeniowym lędźwiowo-krzyżowym. Efekty te są niewielkie, widoczne głównie w krótkotrwałej obserwacji i mogą nie być uznane za klinicznie istotne przez pacjentów i lekarzy. Ponadto w krótkoterminowej obserwacji nie odnotowano istotnego ryzyka zdarzeń niepożądanych, chociaż jakość danych naukowych dotyczących tego wyniku jest bardzo niska. Dążąc do minimalizacji błędnych szacunków wyników leczenia i szkodliwych skutków w dalszych badaniach skuteczności i bezpieczeństwa zewnątrzoponowego podawania kortykosteroidów w bólu korzeniowym lędźwiowo-krzyżowym powinno się zadbać o właściwe raportowanie metodologii, takie jak odpowiednie przydzielanie do grup badanych, zaślepienie osób wykonujących interwencję.

Czy terapeutyczne zabiegi ultradźwiekowe są skuteczne w przewlekłych bólach krzyża?

Ból krzyża definiuje się jako ból i / lub dyskomfort w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, zlokalizowany poniżej poziomu ostatniego żebra i powyżej fałdu pośladkowego. 80 - 90% populacji doświadcza tej dolegliwości przynajmniej raz w życiu. Niemal 85% przypadków definiuje się jako tzw. niespecyficzny ból krzyża. Nawroty po pierwszym epizodzie występują w 50 do 75% przypadków. Ból krzyża określamy jako przewlekły, gdy utrzymuje się dłużej niż 12 tygodni. Przewlekły, niespecyficzny ból krzyża jest szeroko rozpowszechnionym schorzeniem (20-25% populacji), związanym z upośledzeniem funkcji, obniżoną jakością życia i zdolnością do pracy i jest jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności na świecie.

Leczenie przewlekłego niespecyficznego bólu krzyża jest bardzo trudne. Dowody naukowe wspierają skuteczność niektórych interwencji (np. Ćwiczeń terapeutycznych), dowodzą nieskuteczności innych (np. trakcji), podczas gdy skuteczność wielu innych metod leczenia są nadal niepotwierdzona. Ultradźwięki terapeutyczne są jednym z najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej metod fizykoterapeutycznych. Metoda wykorzystuje wibracje stosowane w celu dostarczania energii cieplnej i mechanicznej do tkanek miękkich i kości w celu wywołania zwiększonego miejscowego metabolizmu, krążenia, poprawy podatności tkanki łącznej i regeneracji tkanek, a tym samym zmniejszenia bólu i przyspieszenia procesu gojenia.

Aby zbadać wpływ ultradźwięków na przebieg przewlekłego nieswoistego bólu krzyża, w 2014 roku opublikowano pierwszy systematyczny przegląd Cochrane, w którym stwierdzono, że nie znaleziono wysokiej jakości dowodów wspierających stosowanie terapeutycznych ultradźwięków w celu złagodzenia bólu lub poprawy jakości życia pacjentów z nieswoistym przewlekłym bólem krzyża. Niemniej jednak ultradźwięki są nadal szeroko stosowane w leczeniu przewlekłego niespecyficznego bólu krzyża. Przegląd Cochrane został niedawno zaktualizowany przez Ebadi i wsp.. W przeglądzie randomizowanych, kontrolowanych badań z udziałem dorosłych, losowo przydzielonych do grup leczonych z udziałem ultradźwięków jako monoterapii i ultradźwięków jako dodatek do ćwiczeń terapeutycznych, w porównaniu z placebo lub inną interwencją. Po systematycznym przeszukiwaniu literatury, zaktualizowanym do 7 stycznia 2020 r., Uwzględniono 10 małych badań, w których wzięło udział ogółem 1025 osób, z których większość dysponowała jedynie krótkoterminową obserwacją (od dni do tygodni).

Porównując skuteczność ultradźwięków i placebo, nie znaleziono dowodów wysokiej ani średniej jakości, które uzasadniałyby stosowanie ultradźwięków w celu redukcji bólu lub poprawy funkcji u pacjentów z nieswoistym przewlekłym bólem krzyża. Z umiarkowaną pewnością stwierdzono niewielką lub żadną różnicę między ultradźwiękami w porównaniu z placebo. Nie ma pewności co do szkodliwości ultradźwięków, ponieważ tylko w jednym badaniu nie stwierdzono żadnych działań niepożądanych. W porównaniu z przeglądem z 2014 r. jedyne dowody średniej jakości świadczące o korzyści terapeutycznej ultradźwięków w porównaniu z placebo (niewielka i klinicznie nieistotna poprawa krótkoterminowej funkcji kręgosłupa) obniżają ocenę do niskiej jakości. Odnotowano niewielką i niepewną korzyść z ultradźwięków w porównaniu z placebo w zakresie krótkotrwałej redukcji bólu, ale jest prawdopodobne, że istnieje niewielka lub żadna różnica w jakości życia, satysfakcji z leczenia ani liczbie uczestników osiągających klinicznie istotne (> 30%) zmniejszenie bólu w krótkotrwałej obserwacji. Dodanie ultradźwięków do ćwiczeń może przynieść niewielką korzyść w przypadku krótkotrwałego bólu, a dla innych wyników nie stwierdza się niewielkiej lub żadnej różnicy. Wszystkie omówione wyniki są niepewne, ponieważ badania mają niską liczebność grup i dostarczają dowodów niskiej jakości. Na podstawie dowodów niskiej jakości można stwierdzić, że manipulacja kręgosłupa redukuje ból, poprawia funkcję i zakres ruchomości kręgosłupa lędźwiowego w wiekszym stopniu niż ultradźwięki, a dowody średniej jakości sugerują, że stosowanie zabiegów osteopatycznych powoduje poprawę u większej liczby osób w porównaniu do ultradźwięków.

Aktualne dowody nie potwierdzają zasadności zastosowania ultradźwięków w leczeniu osób z przewlekłym niespecyficznym bólem krzyża. Przyszłe prawidłowo zaprojektowane badania oparte na większych grupach mogą dostarczyć innego wglądu w tę sprawę, ale niewiele dotychczasowych danych sugeruje, że dalsze badania ujawnią klinicznie znaczący wpływ ultradźwięków na przewlekły ból krzyża.